Диабетическая стопа

Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на процесс восстановления тканей хронических ран у пациентов с диабетической стопой.

Авторы: Joelita de Alencar Fonseca Santos, Mariana Barbosa Dias Campelo, Rauirys Alencar de Oliveira, Renata Amadei Nicolau, Veronica Elis Araujo Rezende, Emilia Angela Loschiavo Arisawa.

Резюме

Цель: Проанализировать эффективность использования низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ) в процессе восстановления тканей хронических ран у пациентов с диабетической стопой с помощью анализа шкалы PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing), боли и измерения, выполненного с использованием программного обеспечения ImageJ®.

Методы : В данном клиническом испытании приняли участие 18 пациентов от 30 до 59 лет, с осложнением сахарного диабета в виде диабетической стопы. Пациенты были случайным образом распределены пополам в две разные группы: контрольную и основную (получавшие НИЛТ). Параметры оборудования для проведения НИЛТ в данном исследовании: длина волны 660 нм, мощность 30 мВт, излучение в непрерывном режиме, дозиметрия 6 Дж/см², 48/48 ч в течение 4-недельного периода. Измерение и оценка состояния ран проводились по шкале PUSH, боль оценивалась еженедельно. Для сравнения групп применялся непараметрический U-критерий Манна — Уитни. Результаты: У основной группы пациентов (группа НИЛТ) выявлено значительное увеличение индекса восстановления тканей по сравнению с контрольной группой со значительным статистическим различием (р <0.013). При использовании шкалы PUSH не было выявлено значительной разницы между группами в течение всех недель. Выводы: Использование НИЛТ при хронических ранах у пациентов с диабетической стопой продемонстрировало эффективность в активации процесса восстановления тканей за короткий период.

Ключевые слова: диабетическая стопа, фототерапия, хронические раны, заживление ран.

Введение

Сахарный диабет (СД) стал причиной смерти 4,9 миллиона человек в мире в 2014 году [1]. Заболеваемость СД среди взрослого населения увеличивается с каждым годом [2]. Это хроническое заболевание оказывает существенное влияние на ожидаемую продолжительность жизни и качество жизни людей, а также ограничивает их бытовую активность и деятельность, связанную с работой [3, 4]. Наиболее распространенными хроническими осложнениями СД являются нефропатия, ретинопатия, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания [4]. Диабетическая стопа, в свою очередь, это невропатическое или ишемическое осложнение, которое вызывает биомеханические изменения дистальной конечности, часто на пальцах ног, в межпальцевых промежутках и на боковых краях стоп [5, 6]. Для того чтобы предотвратить хроническое изъязвление ран и дальнейшую ампутацию конечности, необходимо разрабатывать новые эффективные методы лечения и включать их в обновленные протоколы ведения пациентов с СД [7, 8]. В данной области медицины особое внимание уделяется исследованиям, направленным на поиск терапевтических методов лечения, стимулирующих процессы восстановления тканей. Такими методами являются низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) и низкоинтенсивная светоизлучающая диодная (СИД) терапия [9]. Использование НИЛТ обеспечивает обезболивающее и биостимулирующее действие, способствуя ускорению восстановления тканей [10]. Исследования подтверждают, что НИЛТ может применяться для лечения ран, так как она оказывает противовоспалительный эффект: под ее влиянием происходит разрешение отеков и уменьшение гиперемии; также НИЛТ стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток, остеобластов и фибробластов, способствуя синтезу коллагена [11-13].

Методы

Исследование было проведено с участием 18 пациентов-добровольцев, которые были случайным образом распределены на 2 группы по 9 человек: контрольная группа, в которую входили пациенты, получавшие плацебо, и основная, пациенты которой получали НИЛТ. Согласно стандартному терапевтическому протоколу, повреждения в контрольной группе обрабатывали физиологическим раствором (ФР) 0,9% для очистки ложа раны, применяя 2 мг гидрогеля, используя марлю и повязки в качестве вторичного покрытия, каждые 48 часов. Повреждения пациентов из основной группы также обрабатывали ФР 0,9% для очистки ложа раны, с помощью НИЛТ-облучения и, наконец, применяя 2 мг гидрогеля, используя марлю и повязки в качестве вторичного покрытия, также через каждые 48 часов.

Гидрогель является основным покрытием, используемым общепринятым способом в медицинских учреждениях, где имеются амбулатории для лечения ран, поэтому он использовался на ранах добровольцев в обеих группах. Он поддерживает необходимую влажность в зоне применения и способствует аутолитическому очищению раны [3, 14].

Характеристики оборудования и параметры облучения описаны в таблице 1.

Еженедельно состояние пациентов из обеих групп оценивалось с применением шкалы PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала). Шкала PUSH использовалась для мониторинга процесса восстановления ткани с учетом трех параметров для оценки результатов вмешательства: площадь раны, количество экссудата и внешний вид ложа раны. Таким образом, учитывая эти три показателя, благодаря шкале PUSH можно по балльной системе оценить состояние раны на момент осмотра, а также динамику ее заживления [15].

ВАШ состоит из одномерной шкалы для оценки интенсивности боли. Она представляет собой линию длиной 10 см с отметками от 0 до 10, где 0 означает отсутствие боли, а 10, соответственно невыносимую боль [16].

Таблица 1. Параметры устройств, применяемых при фототерапии.

Параметры
Длина волны (λ, нм)	600
Устройство	Laserpulse Ibramed®
Плотность энергии (Дж/см2)	6
Мощность (Вт)	0.03
Диаметр светового пятна	0.28
Размер светового пятна	0.06
Режим излучения	непрерывный
Плотность мощности (Вт/см2)	0.49
Экспозиция (сек)	13

Результаты

Восемнадцать пациентов были включены в исследование. В таблице 2 представлены их антропометрические характеристики, включающие возраст, индекс массы тела (ИМТ) и значение гликемии после приема пищи, а также локальный статус: время поражения, начальная и конечная площадь, глубина и индекс заживления раны. Существенные (значимые) различия в возрасте и ИМТ между группами отсутствовали. Все пациенты в исследовании были с уровнями глюкозы в крови после приема пищи> 140 мг/дл через 2 ч после еды (гипергликемия согласно критериям, установленными Всемирной организацией здравоохранения). Статистическая разница гипергликемии пациентов между группами отсутствовала (р> 0.931) (Таблица 2). У пациентов из основной группы отмечалось видимое образование эпителиальной ткани в 55,5% (n = 5) ран в течение 4-недельного периода (рис. 1).

У пациентов из основной группы отмечалось выраженное восстановление тканей, несмотря на то что все у всех была гипергликемия, со значительной разницей (р <0.013) по сравнению с контрольной группой (рис. 2).

В течение нескольких недель наблюдалось увеличение внутригрупповой разницы, и на 4-й неделе эта разница была статистически значимой (p <0.0004) в изменении состояния ран по шкале PUSH (рис. 3). 

Результаты, полученные при еженедельном мониторинге больных с применением ВАШ у пациентов обеих исследуемых групп, не выявили существенных различий в отношении этого параметра, с учетом того, что значение p не было значимым (p> 0.05) в течение всех недель исследования (рис. 4). 

Таблица 2. Антропометрические и клинические характеристики (локальный статус) контрольной и основной групп пациентов (среднее ± стандартное отклонение)

	Контрольная группа (n = 9)	Основная группа (n = 9)
	Среднее + СО	Среднее + СО	Двусторонний точный pa
Возраст (годы)	48.33 – 12.09	53.11 – 8.85	0.863307
ИМТ (кг/м2)	25.23 – 3.78	28.09 – 5.71	0.077005
Гликемия (мг/дл)	191.33 – 67.94	201.33 – 90.50	0.931427
Время поражения (мес)	13.00 – 13.58	6.00 – 7.23	0.314690
Начальная площадь (см2)	2.97 – 1.66	1.83 – 1.08	0.135911
Конечная площадь (см2)	1.63 – 1.57	0.32 – 0.26	0.031469
Начальная глубина (см)	0.26 – 0.29	0.12 – 0.24	0.297326
Индекс заживления ран	51.29 – 31.61	76.45 – 18.30	0.013591
Шкала PUSH
Неделя 1	9.33 – 1.50	7.33 – 1.32	0.014192
Неделя 2	8.77 – 1.98	6.22 – 1.20	0.014192
Неделя 3	8.00 – 2.17	4.66 – 1.58	0.001851
Неделя 4	7.00 – 2.59	2.88 – 1.45	0.000494
ВАШ
Неделя 1	4.00 – 3.31	2.22 – 2.72	0.258083
Неделя 2	3.33 – 2.69	2.00 – 2.44	0.436281
Неделя 3	2.33 – 2.29	1.66 – 2.50	0.730440
Неделя 4	2.33 – 2.29	0.77 – 1.71	0.222419

^aU-критерий Манна — Уитни

ИМТ – индекс массы тела; Шкала PUSH - Pressure Ulcer Scale for Healing: СО – стандартное отклонение; ВАШ – Визуально-аналоговая шкала.

Рисунок 1. Изображения пациентов из контрольной и основной групп, которые подтверждают процедуру измерения начальной и конечной площадей (через 4 недели) язв на диабетической стопе.

Рисунок 2. График индекса заживления ран в контрольной и основной группах, оцениваемый путем измерения начальной и конечной площади. 

U-критерий Манна — Уитни, p ≤ 0.05. 

Рисунок 3. На графике представлено еженедельное измерение ран по шкале PUSH. Внутригрупповое сравнение пациентов из контрольной группе с основной группой.

U-критерий Манна — Уитни, p ≤ 0.05.

Шкала PUSH - Pressure Ulcer Scale for Healing, *p = 0.01359.

Рисунок 4. Внутригрупповой график сравнения пациентов в контрольной группе с основной группой в отношении показателя боли по шкале ВАШ. 

ВАШ – Визуально-аналоговая шкала.

Обсуждение

Исследование, проведенное в сети государственных больниц в Порту-Алегри с участием 467 пациентов, подтвердило, что 95.7% случаев ампутации произошли из-за клинических проблем со здоровьем, 50% из которых были связаны с СД [17]. Исследование, проведенное с использованием лазера на основе фосфида алюминия, галлия и индия (InGaAIP; 660 нм, 3 и 6 Дж/см²), в процессе заживления ран у крыс выявило увеличение количества кровеносных сосудов на 5-й день после облучения и сокращение краев кожи после 10-го дня лечения. Авторы считают, что неоваскуляризация напрямую связана с действием НИЛТ на кожные раны и что в этот же период они могли заметить уменьшение воспалительного процесса и выработку факторов роста [18].

Другие исследования показали, что НИЛТ активизирует митохондриальное дыхание и увеличивает уровни аденозинтрифосфата (АТФ) в клетках изолированных культур. Лазерный стимул проводит обмен кальция через клеточную мембрану, вызывая временные изменения уровня цитоплазматического кальция и способствует синтезу регулирующих белков. Эти изменения способствуют стимуляции клеточной пролиферации, необходимой для восстановления соединительной ткани в процессе заживления ран [19]. 

Начиная с шестого сеанса пациенты сообщали о возвращении периферической чувствительности и болевых ощущений, которые терялись годами из-за диабетической нейропатии. Во время еженедельного применения ВАШ не было различий в отношении боли между основной и контрольными группами, что связано с диабетической нейропатией. Диабетическая нейропатия является своего рода систематическим повреждением периферической нервной системы из-за хронической гипергликемии и других физиопатологических изменений, вызванных СД [20]. При сравнении пациентов из основной и контрольной групп, в данном исследовании в течение всех недель наблюдалась значительная разница в уровнях шкалы PUSH. Эта шкала является быстрым и надежным инструментом для мониторинга заживления ран [21].

Выводы

Использование НИЛТ доказало свою эффективность в отношении сокращения времени, которое необходимо для лечения язв при диабетической стопе. Кроме того, НИЛТ позволила вернуть болевую и тактильную чувствительность ног у некоторых пациентов, ранее страдавших полной анестезией нижних конечностей. Использование шкалы PUSH оказалось нужным и эффективным для мониторинга ран, так как с ее помощью оценивают их площадь, уровень экссудата и тип поражения ткани. Из-за диабетической нейропатии Визуально-аналоговая шкала боли была неэффективной.