Профилактика инфекционных заболеваний у детей

Профилактика инфекционных заболеваний у детей
Содержание
Автор статьи
Гусев Л.И.
д.м.н., детский онколог, специалист по лазерной терапии
Влияние лазерного облучения крови на патогенную микрофлору у детей. ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого». Статья Гусева Леонида Ивановича, д.м.н., детский онколог, специалист по лазерной терапии, ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого; ДЗ г. Москы

Мукозит — объединяющий термин для эритематозных и эрозивно-язвенных поражений слизистой рта, глотки, пищевода и в целом желудочно-кишечного тракта в результате проведения противоопухолевого лечения.

Мукозиты пищеварительного тракта представляют собой участки повреждения слизистой, на протяжении от полости рта до анального отверстия. Оральный мукозит (ОМ) значительно снижает качество жизни детей, а в тяжелых случаях требует введения наркотических анальгетиков и парентерального питания. При этом, специалисты из США утверждают, что затраты на пациентов, получавших противоопухолевую терапию, у которых развился ОМ, удваиваются по сравнению с теми пациентами, у которых данное осложнение отсутствовало. К причинам такого удорожания в первую очередь следует отнести прерванное лечение, ведущее к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, проведение таким больным энтерального питания, назначение им медикаментозной терапии, порой весьма дорогостоящей. Эти перерывы в лечении и сокращение дозировок химиопрепаратов приводят к сокращению выживаемости этих больных.

Для поиска и разработки эффективных методов его лечения и профилактики, была создана интернациональная исследовательская группа по мукозитам: The Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Однако единой методики по лечению и профилактики ОМ так и не создано.

Группа MASCC/ISOO ограничилась рекомендациями применения таких препаратов, как антибиотик пастиль и сукральфат, полимиксин, амифостин, гранулоцитарно-колониестимулирующий фактор (G-CSF), внутривенный глутамин, фактор роста кератиноцитов (палифермин). Практически все авторы сходятся на том, что полный эффект от проводимой медикаментозной терапии достигается на 10-12 дни от начала лечения. Несколько позже к списку рекомендуемых препаратов была добавлена лазерная терапия (ЛТ).

Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют, что низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), проводимая низкими дозами, приводит к лучшим результатам, сравнительно с той же терапией, проводимой высокими дозами. 

НИЛТ может при низких дозах предотвращать апоптоз клеток, усиливать пролиферацию фибробластов, кератиноцитов, эндотелиальных клеток и лимфоцитов.

Цель настоящего исследования заключается в определении эффективности профилактики ОМ, путём стимуляции    фагоцитарной активности лейкоцитов, методом лазерного облучения крови (ЛОК).

Материалы и методы

Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008). В настоящее исследование включено 470 детей со злокачественными новообразованиями, получающих высокодозную химиотерапию (ВХТ). Все пациенты были разбиты на 3 группы, в зависимости от вида профилактики ОМ.

В 1 группу настоящего исследования было включено 220 детей, которым в плане профилактики и лечения ОМ проводилась медикаментозная терапия, которая включала противогрибковые препараты, антибиотики, полоскания мирамистином. Подавляющее большинство (82,2%) детей были с костными и мягкоткаными саркомами и опухолями ЦНС. Возраст пациентов варьировал от 1,5 лет до 17 лет.

Медикаментозные препараты в данной группе в виде Флуконазола и Бисептола, назначались при снижении лейкоцитов ниже 2000. При появлении у этих детей субфебрильной температуры, снижении лейкоцитов ниже 1000, назначались такие препараты как Цефепин, Меронем. К концу химиотерапии у 53 детей развился ОМ, что составило 24%.

Вторая группа детей на данном этапе исследования была представлена 140 детьми. В данной группе профилактика ОМ проводилась методами локальной лазерной терапии. Лазерным излучением воздействовали на зоны ротовой полости, где чаще всего развивается ОМ.

Подавляющее большинство (77,8%) детей были с костными и мягкоткаными саркомами и опухолями ЦНС. Возраст пациентов варьировал от 1 года до 16 лет. При проведении профилактических мероприятий лазерному облучению подвергались зоны возможной локализации ОМ. Это щёки, подъязычная область и на области проекции миндалин. В данной группе детей ОМ развился у 19 пациентов, что составило 13,6%.

Мы считаем, что даже это большая цифра, поэтому впервые, исходя из того факта, что повышение фагоцитарной активности лейкоцитов при ЛОК может препятствовать бурному развитию патогенной микрофлоры, даже при развитии лейкопении, мы решили проводить ЛОК у пациентов перед сеансами химиотерапии.

Методика воздействия на кровь лазерным излучением (ЛИ) была разработана в Новосибирском научно-исследовательском институте патологии кровообращения под руководством академика Мешалкина Е.Н. в 1980 г. Данная процедура проводится внутривенно или путём установления излучателя над крупными сосудами и стала называться чрескожным лазерным облучение крови, или сокращенно «ЧЛОК». Многочисленные исследования показали, что эффективность внутривенного и надвенного лазерного воздействия на кровь практически одинакова.

Механизм лечебного действия лазерной гемотерапии (ЛГТ) является общим при различной патологии. Результаты, подтвержденные сотнями исследований, доказывают истинность предположения о том, что ЛОК относится к иммуномодулирующим методикам.

Исследователями определены вторичные эффекты лазерной гемотерапии, приводящие к нижеприведенным выраженным терапевтическим эффектам:

  • уменьшение или исчезновение ишемии в тканях органов: увеличивается сердечный выброс, уменьшается общее периферическое сопротивление, расширяются коронарные сосуды, повышается толерантность к физическим нагрузкам.
  • нормализация энергетического метаболизма клеток, подвергшихся гипоксии или ишемии, накопление в клетках циклических АМФ, сохранение клеточного гомеостаза.
  • противовоспалительное действие за счет торможения высвобождения гистамина и других медиаторов воспаления из тучных клеток, угнетения синтеза простагландинов, нормализация проницаемости капилляров, уменьшение отечного и болевого синдромов;
  • положительное влияние на процессы перекисного окисления липидов в сыворотке крови;
  • нормализация липидного обмена.

Рассмотрим более детально, как и каким образом влияет ЛГТ на организм больных

Экспериментальные и клинические исследования доказали, что НИЛИ нормализует микроциркуляцию: активизирует работу миоцитов и эндотелиоцитов, стимулирует функциональную активность сосудов за счет их дилятации и раскрытия резервных капилляров. Улучшение микроциркуляции ведет к ускорению выведения шлаков из организма (детоксикация), усиливается доставка кислорода к тканям и органам (антиишемическое действие). При этом увеличивается сердечный выброс, расширяются коронарные сосуды, повышается толерантность к нагрузкам. Выделение гепарина тучными клетками ведет к разжижению крови, что улучшает кровоснабжение тканей и органов, особенно в микрососудистом русле.

Учитывая свойства ЛОК стимулировать фагоцитарную активность лейкоцитов, мы решили применить данную методику для профилактики ОМ.

Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов является важнейшим фактором определения неспецифической резистентности организма. В нашем исследовании для определения состояния фагоцитарной активности лейкоцитов мы использовали методику с тест-объектом микрочастиц латекса. Мы применяли частицы диаметром 1,7 мкм.

Методика определения фагоцитарной активности лейкоцитов выглядит следующим образом. Гепаринизированная (50 ЕД/мл) кровь в количестве 0,5 мл инкубируется в конических пробирках при температуре 37º С с 0,05 мл промытой суспензией латекса. Через 5 мин и через 1 час готовятся мазки, которые окрашивают по Романовскому – Гимзе. Затем подсчитывался фагоцитарный индекс (ФИ) – процент фагоцитирующих клеток из 100 клеток фагоцитов и фагоцитарное число (ФЧ) – среднее количество частиц, захваченных одной клеткой. К недостаткам метода можно отнести невозможность определения завершенности фагоцитоза, т.к. частицы латекса не перевариваются.

В настоящее исследование вошли 110 детей со злокачественными новообразованиями. 29 пациентам, до применения ЛОК уже проводилась высокодозная полихимиотерапия, которая осложнялась развитием ОМ. Всем пациентам проводили ЧЛОК за 1-2-3 дня до начала химиотерапии.

Облучение проводили отечественными импульсными лазерными аппаратами 1-го класса РИКТА. Преимущество отечественного аппарата перед западными моделями заключается в том, что наш аппарат импульсный, оснащён двумя источниками магнито-ифракрасного-лазерного излучения. Регулируемая мощность лазерного излучения, а нам необходима мощность в 4 Вт. Воздействие лазерным излучением на кровь осуществляли путем наложения излучателя на кожу над крупными сосудами: зоны сонных артерий и вен, кубитальных, подключичных или подколенных. Частота лазерного излучения (ЛИ) 50 Гц, длительность сеанса для детей старшего возраста составляла 15 - 20 мин (облучение крови осуществлялось двумя терминалами-излучателями одновременно, т.е. общее время воздействия составляет 30 - 40 минут). Доза лазерного излучения за 1 минуту составляла 0,006 Дж/ см2. Суммарная доза за сеанс составляет 0,18 - 0,24 Дж, при площади светового пятна в 4 см2, суммарная доза за сеанс составляет 0,045 – 0,06 Дж/ см2. Время воздействия зависит от возраста (объёма крови). Взрослым детям проводилось от 1-го до 3-х таких сеансов. Детям младшего возраста 1-2 сеанса, причём общее время длительности процедуры сокращалось до 10 минут. Процедуры проводились в палатах больных. СанПиН от 18.05.2010 г., допускает применение лазерных аппаратов 1-го класса в палатах больных (пункт 10.10.6.).

Проведение сеанса ЛОК с установкой излучателей на подколенные ямки (ребёнку 7 лет)

Проведение сеанса ЛОК с установкой излучателей на зоны каротидных синусов (ребёнку 15 лет)

Клинический пример 1.

Девочка М. 7 лет.

Д-з: Остеосаркома правой бедренной кости. T2N0M0. Стадия IIB.
Состояние после комбинированного лечения. Клиническая группа II.
Лечится в НПЦ, где по жизненным показаниям проводилось противоопухолевое лечение.
ВХТ по протоколу ОС-2006 была начата 06.12.17.
Второй курс был проведен с 15.01 по 22.01.18.
При проведении первых двух курсов ВХТ у ребёнка, даже на фоне проводимой медикаментозной деконтаминации, развивался ОМ 1 степени.
При проведении 3-го курса ВХТ, включающего высокие дозы метотрексата, было решено провести ЛГТ и проанализировать динамику фагоцитарной активности после 3-х 20 минутных сеансов лазерной гемотерапии.
3-й курс проведен с 02.02.2018 по 23.02.2018 по протоколу ОС-2006: Метотрексат, Цисплатин, Доксорубицин.

Табл.1
Исследование динамики фагоцитарной активности лейкоцитов у ребёнка М.

Пациент Кол-во сеансов ЛГТ Время исследования фагоцитарной активности Время инкубации
5' 60'
ФИ ФЧ ФИ ФЧ
М.., 7 лет 3 по 20' До лазерной терапии 12 % 3,2 53 % 7
После 3-х сеансов ЛГТ 20 % 5,4 72 % 8,3
На 8-й день после ЛГТ 74 % 8,1 71 % 10,1
На 14 день 48 % 8 64 % 12,4
На 18 день 60 % 7,2 86 % 19
На 27 день 72 % 5,8 82 % 15,5

Лечение девочка перенесла удовлетворительно. Оральный мукозит у ребёнка не развился. Отмечается, что даже спустя 5 дней после окончания ПХТ у ребёнка сохраняется высокая фагоцитарная активность. По сравнению с фагоцитарной активностью до ЛГТ, она увеличилась более чем в 3 раза. Высокая фагоцитарная активность отмечалась и спустя 4 недели после ЛГТ.

Клинический пример 2.

Ребёнок С., 7 лет, поступил - в отделение детской онкологии НПЦ для проведения программной ПХТ по протоколу SIOP LGG2010. 

Клинический диагноз: С 71.8 Глиома низкой степени злокачественности хиазмально-селлярной области, интракраниальных отделов зрительных нервов, подкорковых структур, височной области и островковой области слева. 

Состояние после частичной резекции опухоли. Продолженный рост опухоли.

Перед химиотерапией, рано утром была взята кровь на определение фагоцитарной активности. Учитывая, что показатели активности были низкими, в этот же день была проведена стимуляция фагоцитарной активности, и в этот же день была начата ВХТ. На 5 минутах инкубации фагоцитоза отмечено не было. Через час инкубации отмечена крайне низкая фагоцитарная активность. В данном случае мы ограничились одним сеансом ЛОК, но провели его за 15 минут сразу двумя излучателями. Суммарное время воздействия на кровь 30 минут. Сразу после сеанса ЛОК была взята кровь на исследование. Как видно из данного примера стимуляция фагоцитоза резко увеличивается сразу после ЛОК (Табл.2).

Табл. 2
Исследование динамики фагоцитарной активности лейкоцитов у ребёнка С.

Пациент Количество сеансов ЛГТ Время исследования фагоцитарной активности Время инкубации
5' 60'
ФИ ФЧ ФИ ФЧ
С., 7 лет 1 x 30 мин До ЛОК Фагоцитоза нет 20 % 3,4
Через 3 часа после ЛОК 8 % 12,2 44 % 14,5
Через 3 дня после ЛОК 64 % 12,2 100 % 13,7

Каких либо осложнений, включая ОМ, у ребёнка после химиотерапии не отмечено. На данном примере, мы решили подсчитать, во сколько раз увеличилась фагоцитарная активность. Для этого мы умножили ФИ на ФЧ анализа крови до лазерной стимуляции. У нас получился показатель равный 68. Аналогичный расчёт мы провели со 2-м и 3-м анализами. Результаты такого показателя равны, 638 во втором случае и 1370 в 3-м анализе. Если разделить показатели 2-го и 3-го исследования на исходный показатель, т.е. на 68, то получается, что сразу после ЛОК фагоцитарная активность увеличилась более чем в 9 раз, а через 3 дня увеличилась немногим более чем в 20 раз.

Эффективность фагоцитарной активности после ЛОК проверялась и методом бактериологических посевов микрофлоры из ротовой полости. Посевы микрофлоры из ротовой полости брались до проведения пациентам 3-й группы ЛОК. Повторно эти посевы брались на 2-й день после ЛОК. Всего выполнено 34 микробиологических исследований с использованием сред “Bact/ALERT” ® FA (Франция) для аэробной и анаэробной флор. Приведём пример.

До начала ПХТ ребёнку был взят посев из зева и анализ крови на определение фагоцитарной активности лейкоцитов. После взятых анализов ребёнку был проведен один 30 минутный сеанс лазерного облучения крови.

Результаты бактериологическое исследование микрофлоры - 1

«ГБУ здравоохранения г. Москвы "Диагностический центр (Центр лабораторных исследований) ДЗ г. Москвы» Ореховый б-р 49/1 Тел. 8(495)396-66-68, 8(499)725-42-28

В доставленной пробирке

Бактериологическое исследование микрофлоры

Проба № 1257                                                                                 от 05.12.2018 г.

ФИО: Г.                             Год рождения: 2003

Стр. полис: 7700007067735003          Материал: Зев      Диагноз: Обследование

Заказчик: ГБУЗ "НПЦ СПЕЦ. МЕД. ПОМОЩИ ДЕТЯМ ДЗМ" Врач: Гусев

Результат: Выделен Streptococcus viridans, Neisseria spp. (норм. микрофлора)

ВЫДЕЛЕН Acinetobacter baumannii Массивный рост.

Грибы рода Candida НЕ выделены.

Таб. 3

Антибиотикограмма

Антибиотик

Acinetobacter baumannii


MIC

Final

Гентамицин

<=4

S

Амикацин  

<=16

S

Тетрациклин

<=4

S

Левофлоксацин

<=2

S

Тобрамицин

<=4

S

Меропенем

<=4

S

(S- чувствительный, I - умеренно чувствительный, R- устойчивый)

Врач-лаборант                                       07.12.2018

                                                                                           

            После проведенной лазерной гемотерапии Acinetobacter baumannii не высевался. Антибактериальная терапия не проводилась.

«ГБУ здравоохранения г.Москвы "Диагностический центр (Центр лабораторных исследований) ДЗ г. Москвы» Ореховый б-р 49/1 Тел. 8(495)396-66-68, 8(499)725-42-28

В доставленной пробирке

Бактериологическое исследование микрофлоры - 2

Проба № 1814                                                                               от 07.12.2018 г.

ФИО: Г.                                Год рождения: 2003

Стр. полис: 7700007067735003          Материал: Зев     Диагноз: Обследование

Заказчик: ГБУЗ "НПЦ СПЕЦ. МЕД. ПОМОЩИ ДЕТЯМ ДЗМ"   Врач: Гусев

Результат: Выделен Streptococcus viridans, Neisseria spp. (норм. микрофлора)

Грибы рода Candida НЕ выделены.

Врач-лаборант                                11.12.2018

                                                                                                       

Анализ эффективности ЛОК на патогенную микрофлору ротовой полости показал её высокую эффективность. Патогенная микрофлора до ВДХ (Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Streptococcus viridians, Neisseria spp, Moraxella catarrhalis, Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Acinetobacter baumannii,  Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Morganella morganii) в 100% случаев не высевалась после ЧЛОК.

Результаты, обсуждение

Такая стимуляция фагоцитов методом лазерного облучения крови показала, что проведение этой методики до начала химиотерапии, во всех случаях приводит к положительному результату. Лишь у одного ребёнка развился ОМ, что составило 0,9%. Полученные результаты дали основание к подаче заявки на патент «Способ профилактики и лечения орального мукозита у детей», который был получен 24.06.2019 (RU 2692448).

Количество проводимых стимулирующих сеансов ЛОК, в первую очередь, зависит от исходного показателя фагоцитарной активности лейкоцитов. При высоких показателях количество стимулирующих сеансов может быть ограничено 1-2 сеансами. И, наоборот, при низких исходных показателях фагоцитарной активности, количество сеансов проводимых 1 раз в день, может быть увеличено до 3. Суммарное время сеанса зависит от возраста. Детям до 2-х лет он составлял 10 минут, до 10 лет он составлял 20 мин, детям старшего возраста 30-40, мин.

Нами впервые отмечена высокая фагоцитарная активность тромбоцитов. О том, что тромбоцит может действовать как истинный фагоцит, определили американские учёные в 1976 году. Они же предположили, что фагоцитарный процесс аналогичен тому, что свойственно для полиморфоядерных лейкоцитов. Мы, в свою очередь, впервые обнаружили, что ЛОК резко стимулирует фагоцитарную активность тромбоцитов.

Фагоцитоз тромбоцитами после ЛОК.

                                3.png                       

Как уже упоминалось, цитотоксическое действие химиопрепаратов или лучевой терапии убивает не только опухолевые клетки, но и на быстро делящиеся нормальные клетки, в нашем случае – это эпителиальные клетки.

Подводя итоги настоящего исследования, следует отметить, что: несмотря на простоту проведения методики ЛОК, её высокую эффективность, при проведении ЛОК необходимо знать основные противопоказания. Это общие противопоказания для проведения лазерной терапии, а с учетом принципов действия данной методики особо следует обратить внимание на: острые кровотечения, эпилепсию, тиреотоксикоз, тромбоз глубоких вен, заболевания крови (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.) и выраженную тромбоцитопению. Тромбоцитопения часто бывает у пациентов получающими химиотерапию. Учитывая тот факт, что при ЛОК тучные клетки выделяют эндогенный гепарин, у таких пациентов возможны кровотечения. Чаще всего это носовые кровотечения.

Заключение, выводы

Потенцирующее дей­ствие лазерного облучения крови на параметры клеточно­го и гуморального иммунитета известно давно. Сейчас, как никогда, внедрение методики ЛОК в инфекционные клиники будет способствовать повышению эффективности лечения инфекционных больных, и не исключено, что данная методика будет эффективна и при заражении коронавирусом. Сочетанное, комбинированное и комплексное использование различных методов оптимизирует рационально обоснованную антибиотикотерапию и лазерное воздействие на организм больного. Одновременная и эффективная минимизация доз антибиотика и лазерного излучения позволяет повысить общую резистентность организма. Становятся возможными не только ле­чебные, но и профилактические мероприятия при высокой угрозе развития гнойно-септических осложнений у больных различного профиля. Отмечено, что во время ЛТ потребность больных в лекарственных препаратах резко уменьшается, наблюдается эффект пролонгированного действия фармакологических препаратов. Чем раньше ЛТ дополняют медикаментозную терапию, тем быстрее достигается желаемый результат и наступает выздоровление.

Поделиться с друзьями

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Часто задаваемые вопросы по заболеванию

Рекомендации врача-физиотерапевта, лазеролога, педиатра, к.м.н. Екатерины Григорьевны Осиповой. Вот уже десять лет я консультирую пользователей по применению аппаратов РИКТА®. Мне задают разные вопросы, интересуются показаниями и противопоказаниями к лазерной терапии, схемами лечения заболеваний, не вошедшими в методическое руководство к аппарату. Один из самых важных в ...

Читать далее

Медицинскую консультацию относительно лечения заболеваний лазером вы можете получить у врачей-физиотерапевтов или лазерологов в поликлинике по месту жительства или в специализированных медицинских центрах. Вы можете задать вопрос прямо на нашем сайте или по электронной почте: rikta@rikta.ru Также Вы можете получить консультацию по бесплатному телефону для звонков по России: 8 (800) 200-57- ...

Читать далее

Лазеры бывают очень разные. Одни используются для резки металла, а другие, например, для увеличения активности сперматозоидов. Всё зависит от мощности и длины волны лазерного излучения. В состав аппаратов "РИКТА" входит импульсный лазер инфракрасного диапазона излучения на основе арсенид-галлиевого лазерного диода. Уровень излучаемой таким лазером мощности не представляет опасности для ...

Читать далее

Бывает. Таких случаев крайне мало, но они есть. Как правило, это связано с несоблюдением рекомендаций по лечению, с индивидуальными особенностями организма пациента, с особенностями протекания конкретного заболевания у конкретного человека. Еще один вариант – это отсроченное действие (эффект наступает через 21 день с момента после последней процедуры). Одно можем сказать точно – навредить наш ...

Читать далее

Да, совершенно верно. Согласно методическим рекомендациям Минздрава РФ лазерная терапия показана в период реабилитации после COVID-19. Инфракрасное лазерное излучение глубоко проникает в ткани организма человека, улучшает микроциркуляцию в очаге или проблемной зоне, уменьшает сосудистую проницаемость, патогенную микрофлору. Минздрав РФ рекомендует с 15-го дня от начала заболевания пациентам с ...

Читать далее

Можно. В отличие от лазеров высокой интенсивности, низкоинтенсивная лазерная терапия не имеет такого противопоказания, как пребывание на солнце. Наоборот, ввиду выраженного усиления микроциркуляции и регенерирующего действия применение данного метода показало высокую эффективность при ожогах, в том числе солнечных. Лазерное воздействие стимулирует синтез белка, стабилизирует обновление клето ...

Читать далее
Осипова Е.Г.
к.м.н., врач-физиотерапевт
8 800 200 57 30
Бесплатная консультация врача
по применению аппарата РИКТА

Вам может быть интересно

Все статьи
31.10.2022
Реабилитация при хроническом гепатите
Подробнее
20.01.2023
Лазерная терапия при металлоостеосинтезе
Подробнее
31.10.2022
Реабилитация после инсульта
Подробнее
31.10.2022
Профилактика лучевых реакций у пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи
Подробнее

Список избранного пуст

Избранные товары

Товар Удалить