Эффективность лечения неспецифической боли в пояснице посредством НИЛТ

Введение

Боль в пояснице (БНС) является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата [1, 2] и ведущей причиной инвалидности во всем мире [3]. Она затрагивает более двух третей населения в течение всей жизни, при этом каждый четвертый человек обращается за медицинской помощью с жалобами на БНС спустя 6 месяцев [4]. Болезни опорно-двигательного аппарата составляют 6-8% от общего количества инвалидностей по всему миру, а половина случаев инвалидностей приходится именно на боли в пояснице [5]. Большинство симптомов разрешается спонтанно в течение 1-3 месяцев. Однако у 3-10% пациентов развиваются хронические симптомы, продолжительностью более 6 недель [6]. Основополагающая этиология большинства болей в пояснице в настоящее время неизвестна. Таким образом неспецифическая боль в пояснице (нБНС), используется для обозначения большинства патологий нижнего отдела спины [7]. Ежегодно расходы на лечение боли в спине составляют $91 млрд с дополнительными косвенными расходами в размере $50 млрд, понесенными в связи с потерей производительности и выплатой пособий по инвалидности [8, 9].

Главная цель терапии нБНС – это полное искоренение боли. В настоящее время используются различные стратегии, включая хирургическую и лекарственную терапию, физиотерапию, мануальную терапию, иглоукалывание, электротерапию и когнитивно-поведенческие вмешательства.

В последние десятилетия низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) широко используется для облегчения боли, вызванной различными расстройствами опорно-двигательного аппарата [10, 11]. Хотя лазерная терапия широко используется, сообщаемые результаты лечения разнообразны и противоречивы.

Результаты некоторых исследований аналогичным образом противоречат использованию лазерной терапии у пациентов с нБНС [12, 13]. В последнее время наблюдается увеличение числа РКИ, оценивающих эффективность НИЛТ у больных с нБНС [12-18]. Таким образом, целью данного исследования было изучение совокупности доказательств для оценки эффективности воздействия НИЛТ на симптоматику и восстановления функций у пациентов с нБНС посредством систематического обзора и метаанализа.

Методы

Стратегия поиска и выбор учебных материалов

Мы провели систематический обзор и метаанализ, используя подход, рекомендованный принципами PRISMA (предпочтительные отчеты для систематического обзора и метаанализа) для метаанализа интервенционных исследований [19]. Следующие библиографические базы данных были найдены до 20 декабря 2014 года: Medline через PubMed с 1990 года, EMBASE через OVID с 1990 года, Web of Science с 1990 года, а также Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований. Поиск осуществлялся по следующим ключевыми словам: low back pain, backache, lumbar adjacent pain, chronic low back pain, nonspecific chronic low back pain, NSCLBP and low-level laser therapy, low-intensity laser therapy, low-energy laser therapy, LLLT, LILT, LELT, infrared laser, IR laser, diode laser.

Два рецензента самостоятельно определили названия и тезисы, относящиеся к НИЛТ для пациентов, страдающих нБНС. Были проанализированы и включены полные тексты опубликованных статей. Был также рассмотрен справочный список полнотекстовых статей. Чтобы быть включенным в этот анализ, исследования должны были соответствовать следующим критериям: (1) быть рандомизированными контролируемыми испытаниями; (2) вовлечение пациентов, страдающих нБНС; (3) сравнение НИЛТ и плацебо-контроля (без лечения или фиктивный лазер); (4) сообщение о боли и/или функциональных исходах пациентов; (5) использование PEDro оценки (11-балльная шкала, которая наиболее часто используется для физиотерапевтических процедур) [20]; (6) напи

Выборка данных

Данные исследования были получены двумя рецензентами и были проверены на точность третьим рецензентом, включая описание вмешательства, критерии включения/исключения, исходные данные, демографические данные и значения для всех результатов на исходном уровне и после лечения. Основными результатами, представляющими интерес, были оценка боли посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и инвалидность, измеренная индексом инвалидизации Освестри (ODI) [21] после лечения. Вторичными результатами, представляющими интерес, были изменения в оценке боли ВАШ (определялись как средняя разница между лечением от базовой линии до последующей) и амплитуда движения (ROM). С исходными авторами связывались, в том случае, если данные не были представлены в исследовании как среднее и стандартное отклонение или были представлены в форме, которая предотвращала вычисление среднего и стандартного отклонения.

Статистический анализ

Все первичные и вторичные результаты – это непрерывные данные, позволяющие использовать заданные значения и стандартные отклонения для расчета взвешенной разности средних (ВРС) и доверительного интервала 95% (ДИ) в метаанализе. Данные были представлены в виде диаграммы. Все результаты были проверены на предмет клинической и статистической неоднородности. Неоднородность оценивали с помощью теста на гетерогенность (I2 statistic): значительная гетерогенность определялась как I2 ≤ 0,10; существенная гетерогенность была определена как I2 > 50%. Данные были объединены с использованием модели со случайными уровнями факторов. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения Stata, ver. 11.0 (Stata Inc., College Station, TX, США).

Результаты

Выбор тематики и характеристики исследования

На рисунке 1 показан процесс выбора для включения исследований в мета-анализ. Всего было найдено 221 потенциальное исследование. Исходя из названия и абстрактного содержания, 202 из этих исследований были исключены. Полные тексты остальных 19 исследований были прочитаны, и еще 12 исследований были исключены. В результате семь исследований [12-18], стали качественным и количественным составляющим этого обзора. Всего было включено 394 пациента: 202 пациента в группе НИЛТ и 192 пациента в группе плацебо. Среди оставшихся семи исследований три [16-18] включили упражнение в качестве дополнительного метода лечения как в исследуемые, так и в контрольные группы, в то время как остальные четыре – нет. Характеристики включенных исследований приведены в таблице 1. Шесть из семи исследований достигли качественного показателя PEDro (≥7) (таблица 2). Два других исследования были исключены из-за оценки PEDro (<=5). Все результаты с соответствующими данными были отобраны и включены в метаанализ.

Результаты измерений были сгруппированы в соответствии с их конструкцией и дизайном (таблица 3).

Рисунок 1. Схема распределения участников исследования, показывающая процесс отбора и результаты поиска для метаанализа влияния НИЛТ при лечении неспецифической боли в пояснице.

Таблица 1

Общая информация о низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ), включенная в метаанализ.

Исследование	Описание исследования	Количество испытуемых	Возраст (SD)	Пол (М/Ж)	Пациент, исключенный из исследования	Боль по ВАШ	Виды воздействия на пациента
Klein and Eek 1990 [13]	TB-	Исследуемая группа (n = 10) Контрольная группа (n = 10)	44.1 (7.9) 41.3 (10.7)	2/8 3/8	0 0	30 (12) 33 (11)	НИЛТ vs. Плацебо
Soriano and Rios 1998 [14]	DB-RCT	Исследуемая группа (n = 38) Контрольная группа (n = 33	63.2 64.33	16/22 18/20	0 0	79 81	НИЛТ vs. Плацебо
Basford et al. 1999 [15]	DB-RCT	Исследуемая группа (n = 27) Контрольная группа (n = 29)	47.8 (48.0) 48.2 (49)	18/12 13/16	3 0	35.2 (29.0) 37.4 (36.0)	НИЛТ vs. Плацебо
Gur et al. 2003 [16]	DB-RCT	Исследуемая группа (n = 25) Контрольная группа (n = 25)	35.2 (10.51) 36.4 (9.83)	7/18 8/17	0 0	62 (21) 65 (16)	НИЛТ + Ex vs. Плацебо + Ex
Djavid et al. 2007 [17]	DB-RCT	Исследуемая группа (n = 19) Контрольная группа (n = 18)	38 (7) 36 (10)	12/7 15/3	0 0	62 (16) 63 (20)	НИЛТ + Ex vs. Плацебо + Ex
Vallone et al. 2014 [18]	RCT	Исследуемая группа (n = 50) Контрольная группа (n = 50)	68 (24-89)	43/57	0 0	66.4 (17.7) 63.6 (15.2)	НИЛТ + Ex vs. Плацебо + Ex
Hsieh et al. 2014 [12]	DB-RCT	Исследуемая группа (n = 33) Контрольная группа (n = 27)	60.1 (14.2) 58.5 (10.6)	14/19 8/19	0 0	78 (24) 79 (17)	НИЛТ vs. Плацебо

Среднее (стандартное отклонение) приведено выше для возраста и оценки боли.

TB-RCT – тройное слепое рандомизированное контролируемое исследование, DB-RCT – двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, SB-RCT – простое слепое рандомизированное контролируемое исследование, Ex – использование лечебно-физкультурных упражнений в исследовании в качестве дополнительного метода.

Таблица 2

Анализ методологического качества исследований, основанного на шкале классификации PEDro.

Исследование	Пункт											Итог
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Klein and Eek 1990 [13]	✓	✓	x	✓	✓	✓	✓	✓	x	✓	✓	9
Soriano and Rios 1998 [14]	✓	✓	x	✓	x	x	x	✓	x	✓	✓	6
Basford et al. 1999 [15]	✓	✓	x	✓	✓	✓	x	✓	x	✓	✓	8
Gur et al. 2003 [16]	✓	✓	x	✓	✓	x	x	✓	x	✓	✓	7
Djavid et al. 2007 [17]	✓	✓	x	✓	✓	✓	x	✓	x	✓	✓	8
Vallone et al. 2014 [18]	✓	✓	✓	✓	x	x	x	✓	x	✓	✓	7
Hsieh et al. 2014 [12]	✓	✓	✓	✓	✓	x	✓	✓	x	✓	✓	9

Пункты: 1 – критерий приемлемости, 2 – случайное распределение, 3 – скрытое распределение, 4 – группы, похожие на исходные, 5 – предметное ослепление, 6 – терапевтическое ослепление, ослепление 7 – ослепление исследователя, 8 – менее 15% пациентов выбыли из исследования, 9 – анализ желания проходить лечение, 10 – статистические сравнения между группами, 11 – точечные измерения и данные об изменениях; ✓ – Да, x – Нет

Таблица 3

Технические характеристики лазерных аппаратов, используемые в исследованиях, включенных в метаанализ.

Исследование	Тип лазера	Время воздействия/Общее количество сеансов/Количество сеансов в неделю	Длительная выходная мощность лазера	Удельная энергия (Дж/см2)	Энергия на точку (Дж/точка за сеанс)
Klein and Eek 1990 [13]	GaAs 904 nm	20 мин/12/3	20 Вт	1.3	1.3
Soriano and Rios 1998 [14]	GaAs 904 nm	NA/10/5	40 мВт	4	6*10-6
Basford et al. 1999 [15]	Nd:YAG 1060 nm	12 мин/12/3	542 мВт	239.3	48.78
Gur et al. 2003 [16]	GaAs 904 nm	30 мин/20/5	4.2 мВт	1	1
Djavid et al. 2007 [17]	GaAlAs 810 nm	20 мин/12/2	50 мВт	27	5.9697
Vallone et al. 2014 [18]	GaAlAs 980 nm	6 мин/9/3	20 Вт	37.5	1200
Hsieh et al. 2014 [12]	GaAlAs 890 nm	40 мин/6/3	780 мВт	10.4	NA

*NA – нет данных

Метаанализ

Уменьшение боли

Средняя оценка ВАШ после лечения была ниже в группах ЛТ по сравнению с группой плацебо (ВРС = -13,57 [95% ДИ = -17,42, -9,72], I2 = 0%). Анализ подгруппы показал, что упражнения в качестве дополнительного лечения не меняли результатов (рис.2). Три [12, 17, 18] включенных исследования предоставили данные об изменении ВАШ (последующий минус базовый уровень).

Метаанализ выявил значительно больший спад боли по оценке ВАШ в случае применения ЛТ по сравнению с плацебо-контролем (ВРС = -12,00 [95% ДИ = -2,02, -21,98] I2 = 77,6%) (таблица 4).

Рисунок 2. Диаграмма оценки боли ВАШ после лечения НИЛТ. WMD – ВРС, CI – ДИ, НИЛТ – низкоинтенсивная лазерная терапия, ВАШ – визуальная аналоговая шкала; Weight % – доля от общей выборки, внесенной каждым исследованием.

Таблица 4

Метаанализ взвешенной разности средних в различных непрерывных параметрах между НИЛТ и плацебо группами.

Выходные параметры	Количество пациентов		Взвешенная разность средних (95 % ДИ)	p-значение	I2
	НИЛТ группа (n)	Плацебо группа (n)
Изменения оценки боли по ВАШ (от момента начала и до конца исследования) 12,17,18	102	95	-12.00 [-2.02, -21.98]	0.012	77.6 %
Сгибание-разгибание (степень)13,17	29	28	3.20 [-2.54, 8.93]	0.961	0 %
Сгибание-разгибание (см)15,16	35	35	-.2.84 [-5.44, 0.02]	0.480	0 %
Растяжка (степень)13,17	29	28	0.08 [-2.39, 2.54]	0.973	0 %

Оценка инвалидности

Данные об инвалидности, измеренные ODI после лечения, были представлены четырьмя исследованиями [13, 15-17]. ODI измеряет интенсивность боли, повышение активности и возможность заботиться о себе, например, способность ходить, способность сидеть, сексуальная функция, способность стоять, социальная жизнь, качество сна и возможность выездов. Совокупные результаты не показали существенной разницы между группами ЛТ и плацебо (ОМД = -2,89 [95% ДИ = -7,88, 2,29], I2 = 88%) (Рис.3).

Рисунок 3. Диаграмма анализа результатов инвалидности после лечения НИЛТ, измерение посредством индекса инвалидности Освестри (ODI).

ROM

Данные об амплитуде движений после лечения были представлены тремя исследованиями и включали сгибание (угол, измеренный в градусах), передне-заднее сгибание (измеренние в сантиметрах) и растяжка (угол, измеренный в градусах). Комбинированные данные по этим трем параметрам не показали статистической разницы между группами лечения (таблица 4).

Обсуждение

нБНС определяется как боль пояснично-крестцового отдела позвоночника, продолжающаяся в течение 12 недель и более. Неспецифическая боль в пояснице представляет собой сложное и многофакторное состояние, которое может приводить к ограничению амплитуды движения пациента или же не приводить к подобным ограничениям [6]. Большинство пациентов с нБНС, которые нуждаются в облегчении боли, вероятно, будут старше среднего возраста и, соответственно, будут иметь более высокие риски возникновения побочных эффектов при фармакотерапии, а также иметь заболевания желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы [22]. Кроме того, хирургия также не является альтернативным рабочим методом лечения нБНС [23]. С тех пор как лазерная терапия впервые была представлена Mester et al. в 1968 году [24] применение НИЛТ из года в год становится все более популярным. Несколько экспериментальных и клинических исследований [25, 26] продемонстрировали свою эффективность облегчения хронической боли. Таким образом, многие пациенты стремятся к использованию лазерной терапии, потому что последняя не имеет сопутствующего вредного воздействия. В последнее время появилось несколько высококачественных РКИ для оценки эффективности НИЛТ у пациентов с нБНС. Мы провели текущий анализ, проанализировав РКИ с 394 пациентами, чтобы лучше понять общий эффект НИЛТ при лечении нБНС на основе более качественных исследований в области, полной противоречивых результатов. В целом, анализ предполагает, что: (1) НИЛТ может облегчить течение нБНС; (2) НИЛТ превосходит в значительной мере лечение плацебо в отношении результатов инвалидности или ROM.

Механизмы опосредованного НИЛТ обезболивания не полностью поняты. Считается, что несколько возможных механизмов объясняют последствия НИЛТ, среди них: а) увеличение производства эндогенных опиоидных нейротрансмиттеров [27]; (б) повышенный порог к термальной боли и локальное улучшение кровоснабжения тканей [28]; (c) увеличение потребления кислорода за счет ускорения окислительно-восстановительной реакции дыхательной цепи митохондрий [29]; (d) увеличение производства аденозинтрифосфата (АТФ) на клеточном уровне [30]; (д) увеличение производства противовоспалительных цитокинов [12].

Множественные переменные влияют на клинические терапевтические эффекты лазерной терапии, такие как длина волны, плотность энергии, количество сеансов лечения и их продолжительность [31, 32]. Длина волны также считается важным параметром для положительных результатов НИЛТ; она определяет способность лазера проникать в ткань. Длины волн в диапазоне 700-1000 нм чаще всего используются для лечения глубоких тканей из-за их превосходного проникновения [33]. Рекомендуемые длины волн НИЛТ в соответствии с рекомендациями Всемирной ассоциации лазерной терапии (WALT) составляют 780-860 нм [34] и 904 нм [35] в зависимости от патологии, которая подвергается лечению. Предыдущие исследования [36, 37] также сообщили о лучшем терапевтическом воздействии НИЛТ с более высокой плотностью энергии, количеством сеансов и частотой применения. Все включенные исследования использовали длину волны в рекомендуемом диапазоне.

Хорошо известно, что эффекты фототерапии зависят от времени [38]. Мы также наблюдали это явление, которое было продемонстрировано в данном метаанализе значительными краткосрочными, но не среднесрочными преимуществами. В отличие от боли, мы не обнаружили значительного улучшения в отношении инвалидности или ROM посредством НИЛТ. На это может быть несколько причин. Во-первых, причина нБНС пока неясна. Обычно трудно определить точную этиологию боли. Некоторые теории предполагают, что нБНС связан с рефлекторным ответом мышц спины, что приводит к потере релаксации мышц спины и уменьшению сгибания с вторичным увеличением тканевого напряжения [39]. НИЛТ может облегчить боль, увеличивая потребление кислорода и кровоснабжение мышц [40]. В отношении продолжительности эффект сравним с другими вмешательствами (например, антидепрессантами и растяжкой), которые эффективны в краткосрочной перспективе [41]. Первичное воздействие на мышцу может объяснить, почему мы не обнаружили какого-либо значительного эффекта НИЛТ на боль в остеоартрите коленного сустава [42], где источники боли разнообразные [43]. Более того, нБНС, вероятно, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, которые имеют различную этиологию, но имеют сходные симптомы. Таким образом некоторые из них могут хорошо реагировать в ответ на НИЛТ, а другие нет. Только два исследования предоставили данные о ROM. Для этого результата отрицательные результаты могут быть связаны с недостаточной исследовательской деятельностью, которую можно преодолеть с помощью более качественных исследований с использованием шкалы Освестри.

Семь лет назад, Yousefi-Nooraie et al. [44] провели метаанализ использования НИЛТ при неспецифической боли в пояснице; он содержал семь исследований как острой, так и хронической нБНС[13-17, 45, 46]. Авторы пришли к выводу, что данных недостаточно для подтверждения клинической эффективности НИЛТ для нБНС. Однако настоящее исследование более конкретное, с упором на нБНС, и представляет собой обновление по этой теме, в настоящее время демонстрирующее вероятность положительного эффекта НИЛТ на лечение боли в пояснице. Различие в выводах может быть связано с несколькими сильными сторонами нашего исследования. Во-первых, мы сосредоточились на хронических болях в пояснице, исключая острые боли. Отделение хронических от острых нБНС, вероятно, уменьшит гетерогенность. Во-вторых, сила текущего метаанализа была существенно увеличена из-за включения двух дополнительных исследований, соответствующих значительному увеличению числа испытуемых (размер выборки увеличился в два раза) по сравнению с предшествующим метаанализом. Более того, два низкокачественных исследования были исключены из-за оценок PEDro <5 [44, 45]. Даже если бы мы включили результаты этих двух исследований, объединенные результаты все же соответствовали результатам анализа испытаний более высокого качества. В-третьих, этот метаанализ был выполнен на основе принципа Cochrane Collaboration и был разработан для строгости стратегии поиска. В-четвертых, строгие показатели ДИ оценочных баллов из-за наличия более качественных исследований привели к более точной оценке эффектов лечения.

Выводы

Результаты нашего систематического обзора и метаанализа предоставили наилучшие имеющиеся данные о НИЛТ как методе лечения неспецифической боли в пояснице. Результаты исследования говорят о том, что НИЛТ является эффективным методом для облегчения боли в пояснице у пациентов с нБНС. Дальнейшие исследования необходимы для определения оптимальных параметров НИЛТ для достижения терапевтической эффективности, особенно для функциональных результатов, а также для понимания его механизмов действия.